O rim e suas doenças

O número de pessoas que sofrem de doenças renais é muito grande. Algumas sofrem de doenças que não são graves. Outras apresentam doenças como a diabetes e pressão alta que, se não tratadas de maneira correta, podem levar à falência total do funcionamento renal. E, finalmente, existem pessoas que quando sentem alguma coisa, já têm os rins totalmente paralisados.

Quando os rins já não funcionam corretamente, há a necessidade de se fazer diálise. Na maioria das vezes o tratamento deve ser feito para o resto da vida, se não houver possibilidade de ser submetido a um transplante renal. A cada ano, cerca 21 mil brasileiros precisam iniciar tratamento por hemodiálise ou diálise peritoneal. Raros são aqueles que conseguem ter pelo menos uma parte do funcionamento dos rins recuperada, o bastante para deixarem de necessitar de diálise, e poucos têm a sorte de receber um transplante renal. A cada ano somente 2.700 brasileiros são submetidos a um transplante renal!

Conhecer as características e o funcionamento dos rins é muito importante para se ter uma ideia do que são as doenças renais, como detectá-las, como evitá-las e como tratá-las.

O aparelho urinário

O trato urinário normalmente é formado por dois rins, dois ureteres, uma bexiga e uma uretra, conforme demonstra a figura.

Os rins (normalmente dois) estão localizados na porção posterior do abdome e suas extremidades superiores estão localizadas na altura dos arcos costais mais inferiores (10ª a 12ª costelas torácicas).

O rim direito quase sempre é menor e está situado um pouco abaixo do rim esquerdo. Os rins se movimentam (para baixo e para cima) de acordo com a respiração da pessoa.

O rim normal

Cada rim tem a forma de um grande grão de feijão e as seguintes dimensões em um adulto:
Altura: 10 a 13 cm
Largura: 5 a 7 cm
Profundidade: 2,5 a 3 cm
Peso: 120 a 180 g

Os rins estão envolvidos por uma fina membrana, a chamada cápsula renal. Ao redor deles existe a gordura perirrenal e, acima, estão localizadas as glândulas suprarrenais.

No hilo renal entram e saem uma série de estruturas: a artéria renal, a veia renal, o ureter, os nervos renais e os vasos linfáticos renais.

O sangue chega aos rins através das artérias renais. As artérias renais originam-se na artéria aorta abdominal. Após circular pelos rins, o sangue retorna à veia cava abdominal através das veias renais. Os rins recebem cerca de 1,2 litros de sangue por minuto, ou seja, cerca de um quarto do sangue bombeado pelo coração. Podemos dizer que os rins filtram todo o sangue de uma pessoa cerca de 12 vezes por hora!

Funções

O balanço sadio da química interna de nossos corpos se deve em grande parte ao trabalho dos rins. Embora sejam pequenos (cada rim tem o tamanho aproximado de 10 cm), nossa sobrevivência depende do funcionamento normal destes órgãos vitais.

Os rins são responsáveis por quatro funções no organismo:
– eliminação de toxinas do sangue por um sistema de filtração;
– regulação da formação do sangue e da produção dos glóbulos vermelhos;
– regulação da pressão sanguínea;
– controle do delicado balanço químico e de líquidos do corpo.

Eliminação de toxinas

De maneira muito parecida ao trabalho dos filtros, os rins trabalham para conservar o corpo livre de toxinas. O sangue entra nos rins através da artéria renal. Uma vez que o sangue chega aos rins, as toxinas são filtradas para a urina. O sangue limpo volta ao coração por uma veia renal.

Produção de glóbulos vermelhos e formação de ossos

A formação de ossos sadios e a produção dos glóbulos vermelhos no sangue necessitam da função normal de nossos rins. Em primeiro lugar afetam a formação dos ossos porque regularizam as concentrações de cálcio e de fósforo no sangue e produzem uma forma ativa da Vitamina D. Em segundo lugar os rins liberam o hormônio chamado de eritropoetina, que ajuda na maturação dos glóbulos vermelhos do sangue e da medula óssea. A falta deste hormônio pode causar anemia.

Regulação de pressão sanguínea

A pressão alta sanguínea (hipertensão) pode ser a causa ou também o resultado de enfermidade renal. O controle da pressão arterial sanguínea também é uma função dos rins. Estes órgãos controlam as concentrações de sódio e a quantidade de líquido no corpo. Quando os rins falham e não cumprem com estas funções vitais, a pressão sanguínea pode se elevar e ocasionar inchaço (edema). Os rins também secretam uma substância que se chama renina. A renina estimula a produção de um hormônio que eleva a pressão sanguínea. Quando os rins não funcionam bem se produz renina em excesso e isto pode resultar em hipertensão. A hipertensão prolongada danifica os vasos sanguíneos, causando assim falha renal.

Controle do balanço químico e de líquido do corpo

Quando os rins não funcionam apropriadamente, as toxinas se acumulam no sangue. Isto resulta em uma condição muito séria conhecida como uremia. Os sintomas da uremia incluem: náuseas, debilidade, fadiga, desorientação, dispneia e edema nos braços e pernas. Há toxinas que se acumulam no sangue e que podem ser usadas para avaliar a gravidade do problema. As principais substâncias mais comumente usadas para este propósito se chamam ureia e creatinina. A enfermidade dos rins está associada frequentemente com níveis elevados de ureia e de creatinina.

Dez sinais de doença nos rins e vias urinárias

– Pressão Alta
– Diabetes
– Dificuldade de urinar
– Queimação ou dor quando urina
– Urinar muitas vezes, principalmente à noite
– Urina com aspecto sanguinolento
– Urina com muita espuma
– Inchaço ao redor dos olhos e nas pernas
– Dor lombar, que não piora com movimentos
– História de pedras nos rins

 

Insuficiência renal

É a perda das funções dos rins, podendo ser aguda ou crônica.

Insuficiência renal aguda

Em alguns pacientes com doenças graves, os rins podem parar de funcionar de maneira rápida, porém temporária. Rápida porque a função renal é perdida em algumas horas e temporária porque os rins podem voltar a funcionar após algumas semanas. A esta situação os médicos chamam de insuficiência renal aguda. Em muitas ocasiões o paciente necessita ser mantido com tratamento por diálise até que os rins voltem a funcionar.

Insuficiência renal crônica

Insuficiência renal crônica é a perda lenta, progressiva e irreversível das funções renais. Por ser lenta e progressiva, esta perda resulta em processos adaptativos que, até um certo ponto, mantêm o paciente sem sintomas da doença. Até que tenham perdido cerca de 50% de sua função renal, os pacientes permanecem quase sem sintomas. A partir daí, podem aparecer sintomas e sinais que nem sempre incomodam muito. Assim, anemia leve, pressão alta, edema (inchaço) dos olhos e pés, mudança nos hábitos de urinar (levantar diversas vezes à noite para urinar) e do aspecto da urina (urina muito clara, sangue na urina, etc). Deste ponto até que os rins estejam funcionando somente 10 a 12% da função renal normal, pode-se tratar os pacientes com medicamentos e dieta. Quando a função renal se reduz abaixo desses valores, torna-se necessário o uso de outros métodos de tratamento da insuficiência renal: diálise ou transplante renal.

Sinais e sintomas de disfunção renal

Muitos são os sinais e sintomas que aparecem quando a pessoa começa a ter problemas renais. Alguns são mais frequentes, embora não sejam necessariamente consequências de problemas renais:
• alteração na cor da urina (torna-se parecida com coca-cola ou sanguinolenta);
• dor ou ardor quando estiver urinando;
• passar a urinar toda hora;
• levantar mais de uma vez à noite para urinar;
• inchaço dos tornozelos ou ao redor dos olhos;
• dor lombar;
• pressão sangüínea elevada;
• anemia (palidez anormal);
• fraqueza e desânimo constante;
• náuseas e vômitos frequentes pela manhã;
Caso qualquer destes sinais ou sintomas apareça, procure imediatamente um médico de sua confiança.

Causas da insuficiência renal crônica

Diversas são as doenças que levam à insuficiência renal crônica. As três mais comuns são a hipertensão arterial, o diabetes e a glomerulonefrite. A hipertensão arterial (pressão alta) é outra importante causa de insuficiência renal. Como os rins são os responsáveis no organismo pelo controle da pressão, quando eles não funcionam adequadamente, há subida na pressão arterial que, por sua vez, leva à piora da disfunção renal, fechando assim um ciclo de agressão aos rins. O controle correto da pressão arterial é um dos pontos principais na prevenção da insuficiência renal e da necessidade de se fazer diálise.O diabetes é uma das mais importantes causas de falência dos rins, com um número crescente de casos. Após cerca de 15 anos de diabetes diagnosticado, alguns pacientes começam a ter problemas renais. As primeiras manifestações são a perda de proteínas na urina (proteinúria), o aparecimento de pressão arterial alta e, mais tarde, o aumento da ureia e da creatinina do sangue. Uma causa muito frequente de insuficiência renal é a glomerulonefrite (“nefrite crônica”). Ela resulta de uma inflamação crônica dos rins. Depois de algum tempo, se a inflamação não é curada ou controlada, pode haver perda total das funções dos rins. Outras causas de insuficiência renal são: rins policísticos (grandes e numerosos cistos crescem nos rins, destruindo-os), a pielonefrite (infecções urinárias repetidas devido à presença de alterações no trato urinário, pedras, obstruções, etc.) e doenças congênitas (“de nascença”).

Diabetes

O Diabetes Mellitus, conjunto heterogêneo de doenças em que configura o aumento da glicose, é a principal causa de falência renal no mundo. Aproximadamente 25% das pessoas com diabetes tipo I e 5 a 10% dos portadores de diabetes tipo II desenvolve insuficiência nos rins.

Qualquer pessoa com diabetes (tipo I ou II) corre o risco de desenvolver uma doença renal. A nefropatia diabética se manifesta em torno de 20 a 30 anos depois de o paciente contrair diabetes. A doença nos rins não apresenta sintomas precoces. Além de invisível, o processo de danificação dos rins é irreversível e pode progredir até converter-se em insuficiência renal crônica terminal.

Além disso, muitos pacientes diabéticos apresentam problemas nos membros inferiores. O diabetes é a causa mais comum de amputação não-traumática. A pessoa com diabetes tem uma probabilidade entre 15 a 40 vezes maior de necessitar de amputação. O pé de um paciente com Diabetes Mellitus pode ser acometido, em caso de desdobramentos mais complexos e devastadores, de insensibilidade e/ou deformidades, o que contribui em 90% aos casos de ulcerações.

De um modo geral, 40% dos pacientes diabéticos apresentam alguma forma de neuropatia diabética. De acordo com dados do Sistema de Internação Hospitalar do SUS (SIH/SUS), foram realizadas aproximadamente 5 mil amputações no ano de 2002. Deste total, estima-se que entre 5% a 10% foram decorrentes de complicações do diabetes.

O diagnóstico da doença não é complexo. O diabetes pode ser detectado por meio de testes simples que pesquisam a presença de açúcar na urina ou que avaliam a quantidade desta substância no sangue. Contudo, o diagnóstico deve ser comprovado através do exame laboratorial de sangue (glicemia).

Diabetes no mundo

Existem mais de 190 milhões de pessoas com diabetes no mundo. Projeções estimam que esse número crescerá para 330 milhões até o ano de 2025, devido em grande parte ao crescimento da população, ao seu envelhecimento e à urbanização. Este último fenômeno traz como consequências a alimentação pouco saudável e a falta de exercício físico, o que pode ocasionar a obesidade. Esta é considerada um fator de risco e é, atualmente, um dos focos das ações de saúde pública.

Fatores de risco

– Idade igual ou superior a 45 anos
– História familiar de Diabetes Mellitus (pais,filhos e irmãos)
– Excesso de peso (IMC igual ou maior a 25Kg/m²)
– Sedentarismo
– Taxa de HDL-c (“bom” colesterol) baixa ou de triglicérideos elevada
– Hipertensão Arterial
– Diabetes Mellitus gestacional prévio
– Macrossomia ou história de abortos de repetição ou mortalidade perinatal
– Uso de medicamentos hiperglicemiantes: corticosteroides, tiazídicos, betabloqueadores

Glomerulopatias: visão geral

As glomerulopatias, em geral conhecidas como “glomerulonefrites”, são doenças que acometem os glomérulos, estruturas constituídas por um tufo de capilares sanguíneos (delimitados por uma cápsula), além de uma série de outros elementos (entre eles, vários tipos de célula), responsáveis pela ultrafiltração do plasma.

As glomerulopatias, em geral conhecidas como “glomerulonefrites”, são doenças que acometem os glomérulos, estruturas constituídas por um tufo de capilares sanguíneos (delimitados por uma cápsula), além de uma série de outros elementos (entre eles, vários tipos de célula), responsáveis pela ultrafiltração do plasma.

São doenças muito variadas, algumas de natureza aguda, outras de curso crônico; umas de caráter eminentemente inflamatório, outras não; algumas sabidamente tratáveis, outras não.

Podem ter origem nos rins e acometer apenas esses órgãos, sendo chamadas de primárias, ou podem ser secundárias a outras doenças, como diabetes, hepatites, doenças autoimunes, dentre outras.

Os pacientes com glomerulopatias podem ser assintomáticos ou apresentarem sintomas urinários (urina escura, diminuição do volume urinário) ou inchaço (de membros inferiores, face ou de todo o corpo).

O exame de urina pode revelar a presença de hematúria Presença de hemácias (ou eritrócitos ou células vermelhas do sangue) em quantidade anormal na urina. Em geral, considera-se anormal contagem superior a 10.000/ mL ou 10 hemácias por campo. Pode ter origens diversas: cálculos renais e das vias urinárias, tumores, cistos, doenças glomerulares e outras. e/ou proteinúria. Presença de proteínas em quantidade anormal na urina; em geral, considera-se como anormal quantidade superior a 0,30 g/L (ou quando utilizados critérios mais rígidos, superior a 0,15 g/L). Em algumas condições (como em casos de diabetes mellitus), valores inferiores a esses têm significado patológico e para acompanhá-las lançamos mão da determinação da microalbuminúria.

Quando se faz o diagnóstico de glomerulopatia, a função renal pode estar normal ou já estar deficiente.

É importante diagnosticar a glomerulopatia e determinar o tipo de glomerulopatia, dentre os diversos existentes, para fazer o tratamento adequado.

Se ela não é diagnosticada precocemente e/ou não é tratada adequadamente pode progredir para insuficiência renal crônica terminal.

Em muitas situações, o nefrologista precisa lançar mão da biópsia renal Procedimento (realizado por via percutânea ou cirurgicamente) para retirada de fragmentos de tecido renal para análise microscópica, com o fim de determinar o tipo de doença que o indivíduo apresenta por ocasião do exame. para determinar o tipo de glomerulopatia com precisão.

Algumas glomerulopatias são acompanhadas de grandes perdas de proteinúria e, em geral, determinam síndrome nefrótica, Conjunção de edema (inchaço), perda pela urina de proteínas em grande quantidade (estabelecida para uso pelo Nefrologista como superior a 3,5 g/ dia/ 1,73 m2 de superfície corpórea) e hipoalbuminemia (níveis de albumina no soro inferiores a 3 g/dL). Nessa condição, o paciente apresenta edema, geralmente observável em todo o corpo, que é denominado de “anasarca”. No início, esse edema é sobretudo de face, pela manhã, e de membros inferiores, ao final do dia. Na criança, predomina a síndrome nefrótica causada pela doença de lesões mínimas e, no adulto, por glomerulosclerose segmentar e focal e glomerulopatia membranosa, diagnósticos que são estabelecidos através de estudo histológico de material obtido por biópsia renal. dentre elas, destacam-se: a doença de lesões mínimas, a glomerulosclerose segmentar e focal e a glomerulopatia membranosa.

Outras glomerulopatias têm apresentação mais aguda e frequentemente associam-se a déficit de função renal, como a glomerulonefrite difusa aguda (GNDA), embora possam ter um curso autolimitado, como costuma acontecer com a glomerulinefrite pós-estreptocócica.

 

Glomerulonefrite pós-estreptocócica

A glomerulonefrite pós-estreptocócica é uma glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) que se desenvolve após uma infecção por Streptococcus.

Em geral, 1 a 3 semanas após uma infecção de garganta ou de pele, o indivíduo começa a apresentar urina escura (cor de chá), inchaço e diminuição do volume urinário. Ao ser examinado, é frequente constatar-se hipertensão arterial sistêmica e os exames de laboratório nessa ocasião revelam hematúria. Proteinúria é variável e déficit de função renal é comum.

Quando constatadas as primeiras manifestações renais, comumente a infecção que a antecedeu não mais está presente.

O tratamento da glomerulonefrite é eminentemente sintomático, pois seu curso de um modo geral é autolimitado, e corresponde a cuidados com a retenção excessiva de líquidos pelo corpo, que leva a inchaço, hipertensão arterial e eventuais outras complicações.

A glomerulonefrite usualmente tem boa evolução, em geral não evolui para insuficiência

Lúpus e rins

O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença que atinge órgãos diversos (dentre eles os rins) e de formas diversas em cada indivíduo.

O acometimento renal é frequente em pacientes com lúpus e, em geral, corresponde a uma glomerulonefrite, que pode apresentar-se das formas mais variadas, indo desde alterações urinárias mínimas (hematúria e/ou proteinúria pequena) até insuficiência renal.

Considerando-se que a nefrite é uma das manifestações de atividade lúpica, devemos estar sempre atentos para a possibilidade de que venha a agravar-se ou a instalar-se num paciente que antes não apresentava lesão renal. Para tanto, além das informações fornecidas pelo paciente e os achados do exame físico, a realização de exames laboratoriais simples como o exame de urina (“Urina I”) e a determinação de creatinina no sangue são necessários. Outros exames podem ser adicionados a estes uma vez constatada a lesão renal.

Essa “nefrite” do lúpus é classificada pela Organização Mundial de Saúde em 6 tipos e tal classificação baseia-se nas informações obtidas ao fazermos uma biópsia renal. A biópsia do rim é um procedimento em que um minúsculo pedaço de tecido renal é retirado para exame anátomo-patológico.

No lúpus, é importante fazer esse tipo de biópsia, pois tratamentos diferentes são indicados de acordo com a classe de nefrite encontrada na análise da biópsia. Ela também serve para estabelecer se a doença evoluiu para uma fase crônica, na qual não se deve mais insistir em fazer tratamento imunossupressor. Além disso, dentre outras aplicações, é muito útil para esclarecer por que motivo um paciente com lúpus está evoluindo com insuficiência renal.

Sem dúvida um dos pontos de maior interesse em relação ao problema renal no lúpus é o tratamento. As drogas mais utilizadas com esse fim são: prednisona (por via oral), azatioprina (por via oral), metilprednisolona (por via endovenosa) e ciclofosfamida (por via oral e por via endovenosa). Essas duas últimas medicações são bastante empregadas sob a forma de “pulsoterapias” por via endovenosa.

A nefrite lúpica que não é tratada ou que não responde a tratamento pode evoluir para insuficiência renal crônica. Mas, mesmo quando tratamentos imunossupressores não mais podem deter esse processo, o paciente dispõe de “tratamento conservador” para garantir-lhe pelo maior tempo possível a utilização do que lhe resta de função renal. Cuidados com dieta e controle rigoroso da pressão arterial são medidas simples que podem lentificar a progressão da doença renal crônica para uma fase em que a diálise é imprescindível.

Há relatos de que cerca de 20% dos pacientes com nefrite lúpica evoluem para insuficiência renal terminal. É bom lembrar, entretanto, que o paciente com lúpus tem uma sobrevida em diálise e após transplante renal tão boa quanto a de qualquer outro paciente não-lúpico e raramente apresenta qualquer tipo de atividade da doença (mesmo em outros órgãos) quando em diálise ou após transplante.

O temor que há algumas décadas todos tinham diante do acometimento renal já não se justifica em nossos dias, pois, com a disponibilidade de esquemas de tratamento mais eficientes, a sobrevida do paciente com lesão renal vem melhorando continuamente.

Fonte: Sociedade Brasileira de Nefrologia

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