Diabetes 2010 (português)

Artigo: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus

Título traduzido: Diagnóstico e Classificação do Diabetes Mellitus

Autores: American Diabetes Association (ADA)

Fonte: Diabetes Care 2010;33(1): S62-S69

Data: Janeiro de 2010

 

Resumo:

               Diabetes é  um  conjunto  de  doenças  metabólicas caracterizadas  por  hiperglicemia resultante  de secreção insulínica insuficiente, alterações em sua ação, ou ambos. A hiperglicemia crônica está associada com disfunção a longo prazo de diferentes órgãos, principalmente  rins, olhos, coração, nervos e vasos sanguíneos.

              Vários  processos  patogênicos  estão  envolvidos no  desenvolvimento de  diabetes.  Eles variam de destruição auto-imune das células beta pancreáticas com consequente  deficiência insulínica a alterações que  resultam  em  resistência  à ação  da mesma.  O princípio das  anormalidades  no metabolismo  de carboidratos, lípides e proteínas é a ação deficiente da insulina nos tecidos-alvo.

              A grande maioria dos casos de diabetes pode ser classificada em duas grandes categorias: diabetes tipo 1 ou  diabetes  tipo 2. O diabetes  tipo 1 é causado por uma deficiência absoluta  na secreção de insulina. Pessoas com risco aumentado de desenvolver este tipo de diabetes frequentemente podem ser identificadas por evidências sorológicas de um processo patológico auto-imune nas ilhotas pancreáticas ou por marcadores  genéticos.  Já o  diabetes  tipo  2, categoria mais prevalente,  é  causado  por uma combinação de resistência à ação da insulina e uma resposta compensatória inadequada de sua secreção. Nestes casos, um certo grau de hiperglicemia, suficiente para causar alterações em vários tecidos alvo, pode estar presente  sem manifestações clínicas por um longo período antes da detecção  do diabetes. Durante este  período assintomático,  é possível demonstrar  alterações  no metabolismo de carboidratos através da dosagem da glicemia em jejum ou após uma sobrecarga de glicose.

              O grau de hiperglicemia pode  variar ao longo do tempo,  dependendo  da extensão  do processo patológico subjacente. O mesmo processo pode resultar em glicemia de jejum alterada e/ou intolerância à  glicose,  sem  preencher   os  critérios  para  diagnóstico  de  diabetes.   A   gravidade  das  alterações metabólicas pode progredir, regredir, ou permanecer a mesma.

 

Classificação

 • Diabetes tipo 1:

– Diabetes imunomediado: Representa 5 a 10% dos casos de diabetes e resulta da destruição auto-imune das células beta  pancreáticas. Marcadores deste  processo imune incluem autoanticorpos  direcionados contra as células das  ilhotas,  contra a insulina, e contra as enzimas  GAD (glutamato decarboxilase) e tirosina fosfatase. A doença tem também fortes associações HLA, estando ligada aos genes DQA e DQB, e sendo influenciada por genes DRB. Estes alelos HLA-DR/DQ  podem ser predisponentes  ou protetores. Nesta forma de diabetes,  a taxa de destruição  das  células beta  é variável, sendo rápida em algumas pessoas  (principalmente  crianças) e  lenta em outras  (principalmente  adultos).  Estes pacientes  estão propensos a outras doenças auto-imunes, como doença de Graves, tireoidite de Hashimoto, doença de Addison, vitiligo, doença celíaca, hepatite auto-imune, miastenia gravis e anemia perniciosa.

– Diabetes idiopático: Algumas formas de diabetes tipo 1 não têm etiologia conhecida. Alguns pacientes apresentam insulinopenia permanente e estão propensos a cetoacidose, mas não há evidências de auto- imunidade.

 

• Diabetes tipo 2: Esta forma de diabetes  representa  90 a 95% dos casos e engloba os pacientes que apresentam resistência insulínica e, usualmente, têm deficiência relativa de sua secreção. A maioria dos pacientes com esta  forma de diabetes são obesos, e a própria obesidade  pode causar algum grau de resistência insulínica. Como a hiperglicemia no diabetes tipo 2 se desenvolve gradualmente e nos estágios iniciais não é grave o suficiente para que o paciente apresente  os sintomas clássicos da doença, este tipo de diabetes pode levar anos para ser diagnosticado. Embora os níveis de insulina pareçam estar normais ou elevados nesses pacientes, era esperado que a hiperglicemia resultasse em valores ainda mais altos de insulina, caso a função das células beta estivesse normal. Assim, a secreção de insulina nestes pacientes é insuficiente   para   compensar   a   resistência  insulínica.  O  diabetes   tipo  2  está   associado  a  forte predisposição genética.

 • Outros tipos específicos de diabetes:

– Alterações  genéticas  das  células  beta:  Várias formas  de  diabetes  estão  associadas  a  alterações monogênicas na função das células beta.

– Alterações genéticas na ação insulínica: Há causas incomuns de diabetes que resultam de alterações geneticamente determinadas da ação insulínica.

– Doenças do pâncreas  exócrino: Qualquer  processo que afete  o pâncreas  difusamente  pode causar diabetes.  São  exemplos:  pancreatite,  trauma,  infecção,  pancreatectomia  e  carcinoma  pancreático. Fibrose cística e hemocromatose,  quando suficientemente extensas, também podem lesar as células beta e afetar a secreção insulínica.

– Endocrinopatias:   Vários   hormônios   (glucagon,  cortisol,   epinefrina,   hormônio   do   crescimento) antagonizam   a   ação   insulínica,   e   quando   em   excesso   (glucagonoma,   síndrome   de   Cushing, feocromocitoma,  acromegalia) podem  causar  diabetes.  Isto  geralmente  acontece  em pacientes  com alterações pré-existentes da secreção insulínica, e a hiperglicemia é resolvida quando o excesso hormonal é controlado.

– Diabetes induzido por medicamentos:  Muitos medicamentos podem afetar a secreção insulínica. Eles podem não causar diabetes por si só, mas precipitam a doença em pacientes com resistência insulínica. Há também medicamentos e hormônios que afetam a ação da insulina, como os glicocorticóides.

– Infecções: Infecções por certos vírus têm sido associadas à destruição de células beta. São exemplos a rubéola congênita e a citomegalovirose.

– Formas incomuns de diabetes  imunomediado: Há duas condições conhecidas nesta  categoria. Uma delas  é  a  presença  de  anticorpos  anti-receptor  de  insulina  que  causam  diabetes  por  se  ligar  aos receptores  nos  tecidos-alvo, bloqueando a ligação da insulina. A outra  é uma doença auto-imune do Sistema Nervoso Central, caracterizada por rigidez dos músculos axiais com espasmos dolorosos, em que os pacientes  apresentam  altos  títulos  de anticorpos anti-GAD,  e cerca de um terço deles desenvolve diabetes.

– Outras  síndromes  genéticas  que  podem  estar  associadas  a  diabetes:  Muitas  síndromes  genéticas podem ser  acompanhadas  por uma  incidência aumentada  de diabetes,  dentre  elas as síndromes  de Down, Klinefelter e Turner.

 • Diabetes mellitus gestacional: Por muito tempo, diabetes mellitus gestacional (DMG) foi definido como qualquer  grau de intolerância a glicose iniciado ou identificado pela primeira vez durante  a gestação. Embora a maior  parte  dos casos se  resolvesse  após o parto,  a definição se aplicava mesmo  que  a condição  persistisse  após  a  gestação  e  não  excluía  a  possibilidade  de  a  intolerância  à  glicose  ter antecedido  ou começado  concomitantemente à gravidez e não ter  sido diagnosticada. Esta definição facilitou a adoção de uma estratégia uniforme para detecção e classificação de DMG, mas suas limitações têm sido reconhecidas. Como tem aumentado a quantidade de mulheres em idade fértil com diabetes do tipo 2, o número de gestantes com diabetes do tipo 2 não diagnosticado também tem aumentado. Após discussões  em 2008 e  2009, um grupo internacional  com  representantes  de múltiplas organizações (IADPSG – International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups) passou a recomendar que em mulheres de alto risco em que for detectado  diabetes  na primeira consulta de pré-natal,  com base nos critérios padronizados, seja diagnosticado diabetes manifesto, e não gestacional.

 

Categorias de Risco Aumentado para Diabetes

               Em 1997 e em 2003, a Comissão de Especialistas no Diagnóstico e Classificação do Diabetes Mellitus reconheceu  um grupo intermediário  de  indivíduos em  que  os níveis glicêmicos  não  preenchem  os critérios para o diagnóstico de diabetes, mas são mais altos que o normal. As categorias definidas para este grupo foram: glicemia de jejum alterada (glicemia de jejum de 100 a 125 mg/dL) e intolerância à glicose (glicemia 2 horas pós-sobrecarga de glicose de 140 a 199 mg/dL). Estas categorias devem ser vistas como fatores de risco para diabetes, e estão associadas a obesidade (principalmente abdominal ou visceral), dislipidemia e hipertensão. Deve ser ressaltado que, em 2003, a comissão de especialistas da ADA (American Diabetes Association) diminuiu o  ponto de corte para definição de glicemia de jejum alterada  de 110 para  100 mg/dL,  mas a Organização  Mundial de Saúde e outras  organizações  não adotaram esta modificação.

              Ao recomendar a utilização da hemoglobina glicada (A1C) para o diagnóstico de diabetes, a Comissão Internacional de Especialistas enfatizou o risco contínuo em todas as medidas glicêmicas. O grupo notou que  pessoas  com A1C acima da faixa de referência  e abaixo do ponto  de corte  para  diagnóstico de diabetes (6,0 a 6,5%) apresentam risco muito elevado de desenvolver a doença. No entanto, esta faixa de valores não detecta um número substancial de pessoas com glicemia de jejum alterada e intolerância à glicose. Estudos mostraram  que o nível de A1C adequado para se iniciar as intervenções preventivas estaria entre  5,5 e 6,0%. A definição deste limite inferior é, de certa forma, arbitrária e a tentativa é equilibrar os custos de resultados falso-negativos e falso-positivos e maximizar a equidade e eficiência das medidas preventivas. Comparado ao ponto de corte de 100 mg/dL da glicemia em jejum, o ponto de corte  de 5,7% de A1C é menos sensível, mas mais específico e tem maior valor preditivo positivo na identificação de pessoas em risco de desenvolver diabetes. Por isso, é razoável considerar a faixa de 5,7 a 6,4% de A1C para identificar pessoas com risco aumentado  de diabetes no futuro. Estas pessoas devem receber orientações sobre estratégias efetivas para redução dos riscos, como perda de peso e atividade física.         À    medida            em                que   aumentam              os níveis      de   A1C,    o     risco    de    diabetes    aumenta desproporcionalmente. Portanto, as intervenções devem ser mais intensivas e o acompanhamento mais rigoroso em pacientes com A1C acima de 6,0%. Deve-se ressaltar que indivíduos com A1C abaixo de 5,7% também podem estar em risco, dependendo do nível de A1C e da presença de outros fatores de risco, como obesidade e história familiar.

 

Tabela 1 – Categorias de Risco Aumentado para Diabetes

 • Glicemia de jejum de 100 a 125 mg/dL (Glicemia de Jejum Alterada)

• Glicemia 2 horas após sobrecarga de 75g de glicose de 140 a 199 mg/dL (Intolerância à Glicose)

•Hemoglobina Glicada (A1C) de 5,7 a 6,4%

 

Critérios Diagnósticos para Diabetes Mellitus

               Durante  muitos  anos, o diagnóstico de diabetes  se  baseou  na glicemia, seja  em jejum ou após sobrecarga  de glicose. Em 1997, os critérios diagnósticos foram revisados  e foi utilizada a associação observada entre  os níveis glicêmicos e a presença  de retinopatia  para determinar o valor limiar para glicemia em jejum e 2 horas após sobrecarga de glicose. O ponto de corte para a primeira foi modificado para 126 mg/dL, e para a segunda foi mantido o ponto de corte de 200 mg/dL.

              A Hemoglobina  Glicada (A1C) reflete os valores glicêmicos médios em um período de 2 a 3 meses. Este teste é muito importante no acompanhamento do paciente com diabetes, pois se correlaciona bem com complicações  microvasculares e, em menor  extensão,  macrovasculares, sendo  usado como um marcador de adequação do manejo glicêmico.

              Inicialmente, os especialistas não recomendavam  o uso da A1C para o diagnóstico de diabetes, em parte devido à falta de padronização do ensaio. Atualmente, estes testes estão altamente  padronizados, e a Comissão Internacional de Especialistas, após um extenso trabalho de revisão e análise de evidências epidemiológicas,  passou  a recomendar  o uso  da dosagem  de  A1C  para  o diagnóstico  de  diabetes, utilizando o ponto de corte de 6,5%, e a ADA apóia esta decisão. Este ponto de corte tem associação com a prevalência de retinopatia, assim como os limiares definidos para níveis glicêmicos. O método utilizado para dosar a A1C deve ser certificado pelo NGSP (National Glycohemoglobin  Standardization Program) e rastreável ao ensaio de referência usado no estudo DCCT (Diabetes Control and Complications Trial).

              A dosagem de A1C apresenta  vantagens em relação à glicemia em jejum, como maior estabilidade pré-analítica  e maior   comodidade  para  o paciente,  já que não  é necessário  jejum. No entanto,  há desvantagens,  como maior custo, disponibilidade limitada em algumas regiões, e correlação imperfeita entre  A1C  e  glicemia média  em determinados  pacientes.  Além disso, a dosagem  de A1C  pode  ser problemática em  pacientes com algumas formas de anemia e hemoglobinopatias.  Em pacientes  com hemoglobinopatias e turnover de hemácias normal, como no traço falciforme, deve ser usado um teste que não sofra interferência  de hemoglobinas anormais. Em condições em que o turnover  de hemácias está alterado, como nas anemias por hemólise e por deficiência de ferro, devem ser empregados apenas os critérios baseados na glicemia para o diagnóstico de diabetes.

              Os critérios  previamente  estabelecidos   para  o  diagnóstico  de  diabetes,  baseados  na  glicemia, continuam válidos, e incluem a glicemia em jejum e 2 horas após sobrecarga de glicose. Pacientes com hiperglicemia grave, como os que apresentam os sintomas clássicos de diabetes ou crise hiperglicêmica, podem continuar a ser diagnosticados através da dosagem aleatória da glicemia, utilizando o ponto de corte de 200 mg/dL.

              Não há 100% de concordância entre  os testes glicemia em jejum e glicemia após sobrecarga  de glicose, e  o  mesmo  acontece  entre  a dosagem  de A1C  e  qualquer  teste  baseado  na glicemia. São necessários  mais  estudos   para  caracterizar  melhor  os  pacientes  cujo  status  glicêmico  pode  ser categorizado de forma diferente por dois testes distintos. Esta discordância pode ser decorrente  do fato de glicemia em jejum, glicemia pós-sobrecarga e A1C avaliarem diferentes processos fisiológicos.

              Um resultado acima do ponto de corte para o diagnóstico de diabetes deve ser repetido,  a não ser em pacientes com sintomas clássicos da doença ou em crise hiperglicêmica.  É preferível que o mesmo teste seja repetido, já que há grande probabilidade de concordância entre os resultados neste caso. Nas situações em que estão disponíveis dois testes diferentes para o mesmo paciente, ambos acima do ponto de corte, o diagnóstico de diabetes está confirmado. Quando os resultados forem discordantes, o teste cujo resultado  está  acima do ponto  de corte  deve  ser repetido.  Como  todos  os testes  apresentam variabilidade analítica e pré-analítica, é possível  que o resultado  não  seja confirmado. Isto  é menos provável para a dosagem de A1C e mais provável para a glicemia dosada 2 horas após sobrecarga de glicose. Estes pacientes geralmente apresentam  resultados próximos do limiar para o diagnóstico, a não ser que tenha ocorrido algum erro laboratorial.

 

Tabela 2 – Critérios para o Diagnóstico de Diabetes

 

1.      A1C ≥ 6,5%. O teste deve ser realizado em laboratório que utilize um método certificado pelo NGSP e padronizado com o ensaio do DCCT.

OU

2.      Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL. O jejum é definido como nenhuma ingestão calórica por pelo menos 8 horas.

OU

3.      Glicemia 2h pós-sobrecarga de glicose  ≥ 200 mg/dL. O teste oral de tolerância à glicose deve ser realizado com o equivalente a 75 gramas de glicose anidra dissolvida em água.

OU

4.   Em um paciente com os sintomas clássicos de hiperglicemia ou em crise hiperglicêmica, glicemia aleatória  ≥ 200 mg/dL.

 Observação: Na ausência de hiperglicemia inequívoca, os critérios 1-3 devem ser confirmados.

 

Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

               Recomendações  anteriores  incluíam  a  triagem  de  todas  as  gestantes  para  DMG. No  entanto, determinados  fatores colocam as mulheres em uma posição de menor risco para desenvolvimento de intolerância à glicose durante a gestação, e não é custo-efetivo rastrear  essas mulheres. Gestantes que preencham todos os critérios a seguir não necessitam ser triadas:

–  Idade inferior a 25 anos

–  Peso corporal normal

–  Ausência de história familiar de diabetes

–  Ausência de história de alteração do metabolismo da glicose

–  Ausência de história obstétrica desfavorável

–  Não ser membro de grupos étnicos com alta prevalência de diabetes

              Mulheres com características clínicas consistentes com alto risco de DMG devem ser testadas o mais rapidamente  possível. Se não for diagnosticado DMG, o teste deve ser repetido entre 24 e 28 semanas de gestação. Mulheres de médio risco devem ser testadas entre 24 e 28 semanas de gestação. Glicemia em  jejum  acima  de  126  mg/dL  ou  glicemia  casual  acima  de  200  mg/dL  atingem  o  limiar  para  o diagnóstico de diabetes. Na ausência de hiperglicemia inequívoca, o diagnóstico deve ser confirmado em dia subsequente. Na ausência desse grau de hiperglicemia, a avaliação de DMG em mulheres de médio ou alto risco deve seguir uma de duas abordagens:

– Abordagem em uma etapa:  Realizar um Teste Oral de Tolerância à Glicose diagnóstico sem triagem prévia.

– Abordagem em duas etapas: Realizar um rastreamento  inicial, dosando a glicemia 1 hora após uma sobrecarga de 50 gramas de glicose. Caso a glicemia exceda o limiar definido, é realizado um Teste Oral de Tolerância à Glicose diagnóstico.

              Seja qual for a abordagem, o diagnóstico final se baseia em um Teste Oral de Tolerância à Glicose, sendo  utilizados para  o  teste  após  sobrecarga  de  100  gramas  de  glicose  os  critérios  diagnósticos procedentes do trabalho original de O´Sullivan e Mahan modificado por Carpenter e Coustan (tabela 3). Alternativamente, o diagnóstico pode ser realizado utilizando uma sobrecarga de 75 gramas de glicose (tabela 3).

 

Tabela 3 – Diagnóstico de DMG
 

– Pontos de corte para o teste após sobrecarga de 100g de glicose:

• Jejum: 95 mg/dL

• 1 hora: 180 mg/dL

• 2 horas: 155 mg/dL

• 3 horas: 140 mg/dL

 

– Pontos de corte para o teste após sobrecarga de 75g de glicose:

• Jejum: 95 mg/dL

• 1 hora: 180 mg/dL

• 2 horas: 155 mg/dL

Observação: Para o diagnóstico, são necessários dois ou mais valores iguais ou maiores que o ponto de corte.

               Dados de um estudo  epidemiológico  multinacional  mostram  que  o risco de resultados  adversos maternos, fetais e neonatais  aumentam  continuamente  em função da glicemia materna entre  24 e 28 semanas  de gestação,  mesmo  em faixas anteriormente consideradas  normais  para  a gravidez. Estes resultados  levaram à  reconsideração  dos critérios diagnósticos para  DMG, sendo recomendado  pela IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups) que todas as mulheres sem diagnóstico prévio de diabetes  realizem um Teste Oral de Tolerância à Glicose, com sobrecarga de 75 gramas, entre 24 e 28 semanas de gestação, sendo considerados os pontos de corte desenvolvidos pelo grupo para a glicemia em jejum e para as glicemias 1 e 2 horas após a sobrecarga.

              Até o momento desta publicação, a ADA planejava discutir com organizações obstétricas americanas a adoção  destes  critérios diagnósticos e suas implicações.  Esta mudança  provocará um aumento  da prevalência de DMG, mas há evidências de que o tratamento  de DMG, mesmo que este seja leve, resulta em diminuição da morbidade para a mãe e o bebê.

Acesse também: diabetes ingles (completo)

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