Cartilha de Transplante Renal para Pacientes Portadores de Doença Renal Crônica

O objetivo desta cartilha é orientar o paciente portador de doença renal crônica (DRC) a respeito do transplante renal.

O número de pacientes portadores de DRC vem crescendo de forma alarmante nos últimos anos. Suas principais causas estão relacionadas com o envelhecimento da população, com diabetes e hipertensão arterial, que são doenças muito comuns no mundo atual, principalmente devido aos maus hábitos alimentares e à falta de atividade física da sociedade moderna.

Os rins são responsáveis pela eliminação de diversas substâncias e do excesso de água do organismo, além de produzir hormônios como a eritropoetina e a forma mais ativa da vitamina D. A eritropoetina estimula a produção de glóbulos vermelhos e a vitamina D contribui para a saúde dos ossos.

A DRC caracteriza-se por perda lenta e progressiva da função renal. À medida que o paciente perde a função renal, ocorre acúmulo de diversas substâncias no organismo, que podem atingir concentrações tóxicas, além disto também pode ocorrer acúmulo de água no corpo com conseqüente edema e elevação da pressão arterial. A falta de eritropoetina causa anemia e a falta de vitamina D causa doenças ósseas.

Os pacientes com fatores de risco para o desenvolvimento de DRC (portadores de diabetes, hipertensão arterial e com parentes com DRC) devem solicitar aos seus médicos uma avaliação da função renal. É muito simples avaliar a função renal, bastando a realização da dosagem do nível de creatinina no sangue. A creatinina é uma substância produzida no músculo que é eliminada do sangue pelos rins. A concentração de creatinina eleva-se progressivamente no sangue quando ocorre perda da função renal. Normalmente a concentração de creatinina no sangue fica em torno de 1,0 mg/dl. O paciente que apresenta concentração de creatinina no sangue de 2,0 mg/dl já perdeu cerca de 50% da função renal e quando atingir valores de 6,0 mg/dl, a perda é de cerca de 90% da função renal.

O diagnóstico precoce de DRC é muito importante, pois medidas, como controle rigoroso do diabetes e da hipertensão arterial, podem retardar o ritmo de perda de função renal.

Quando o paciente perde 90% da função renal, torna-se necessário o emprego de hemodiálise ou diálise peritoneal ou transplante renal, que são modalidades de terapias de substituição da função renal (figura 1).

 A hemodiálise é um processo de filtragem do sangue com eliminação do excesso de substâncias e de líquido acumulados no organismo devido à perda da função renal. Ela é feita geralmente em ambiente hospitalar ou em clínicas especializadas, onde o paciente submete-se a três sessões semanais com duração de 3 a 4 horas. Durante as sessões o sangue do paciente é impulsionado continuamente por uma bomba rolete, sendo levado dentro de linhas plásticas para um filtro e por fim, retorna para o paciente. Para execução da sessão de hemodiálise é necessário que uma veia do paciente seja preparada especialmente para esse objetivo (denominada de fístula). Esta preparação permite um fluxo ideal de sangue na máquina de diálise. Em todas as sessões esta veia especial recebe duas punções: uma para levar o sangue para o filtro da máquina e outra para devolver o sangue já filtrado para o paciente.

Na diálise peritoneal, um pequeno tubo (cateter) é implantado ao lado do umbigo do paciente e através dele é injetado cerca de 2 litros de uma solução especial na barriga do paciente. As toxinas passam do interior dos vasos sanguíneos, que estão abaixo de uma membrana especial que recobre as vísceras (peritôneo), para esta solução que é drenada a cada 5-8 horas. O paciente faz cerca de quatro infusões por dia desta solução na barriga. Existe a opção de fazer estas trocas com um aparelho durante a noite, de modo a diminuir o seu trabalho. Esta modalidade de diálise é feita na casa do paciente, após um período de uma a duas semanas de treinamento. O material é enviado mensalmente para a residência do paciente. Os resultados da diálise peritoneal são semelhantes ou até mesmo superiores aos da hemodiálise nos primeiros anos do programa. A diálise peritoneal é especialmente indicada para crianças e pacientes com dificuldades de locomoção ou que moram distantes das unidades de hemodiálise.

O transplante renal é a opção mais desejada pelos pacientes portadores de DRC, pois oferece melhor qualidade de vida e maior tempo de vida.

Transplante Renal

Aspectos Gerais
O rim doado no procedimento do transplante renal pode se originar de um doador falecido ou vivo.

Para retirar o órgão de um doador falecido é necessária que tenha ocorrido uma morte especial, chamada morte encefálica. Morte encefálica é uma situação não muito comum, caracterizada pela presença de batimentos cardíacos e ausência de fluxo sangüíneo cerebral. Os batimentos cardíacos preservam o fluxo sangüíneo dos rins. Ela ocorre em acidentes que envolvem traumatismo craniano, ferimento cerebral por arma de fogo e em situações de acidentes vasculares cerebrais, como ruptura espontânea de um vaso cerebral.

Para retirada dos rins do doador falecido é necessário que este tipo de morte seja notificado à central de transplante da região e que a família do falecido assine um termo concordando com a doação. No Brasil, a captação de órgãos de doadores falecidos ainda é pouco eficiente. Enquanto na Espanha, em cada milhão de habitantes 35 doam rim por ano, no Brasil, apenas 6,3 doam . Isto ocorre, porque os serviços de saúde não notificam cerca da metade dos casos de morte encefálica para as centrais de transplante. Outro aspecto é a não autorização da doação por parte da família em 34% dos casos de morte encefálica.

No ano de 2007 foram realizados 3397 transplantes de rins no Brasil, porém a nossa lista de espera é de cerca de 40.000 pacientes, de modo que campanhas e medidas para aumentar o número de transplantes no Brasil devam ser intensificadas urgentemente.

O paciente que não tem um doador vivo deve fazer sua inscrição na central de transplante de sua região e além disto, obter uma anuência de um hospital que concorde em fazer o transplante quando for disponibilizado um órgão para ele. Este hospital pode ser privado ou público. A inscrição na fila de transplante de rim só é feita quando o paciente perde 80% da função renal. Para inscrição é necessária coleta de sangue para tipagem do sistema ABO e HLA.

No transplante vale a mesma regra da transfusão de sangue. O receptor do tipo O só pode receber de um doador O, o receptor do tipo A só pode receber rim de doador do tipo O ou A, o receptor B só pode receber órgão de doador O ou B e o AB pode receber órgão de qualquer tipo ABO. Algumas centrais, por questões de organização da fila de transplante, só permitem a doação de rim entre o mesmo tipo ABO. O sistema RH não é levado em consideração no transplante de rim, pois as células renais não expressam as proteínas deste sistema, então tanto faz o doador ser RH+ ou RH-.

As células do corpo apresentam na sua membrana diferentes proteínas que podem ser reconhecidas pelo sistema imunológico do receptor. O sistema HLA compreende as principais proteínas envolvidas no processo de rejeição do órgão transplantado. Os 6 mais importantes tipos de HLA são tipados quando o paciente se inscreve na lista de transplante em São Paulo. Esse dado é colocado num computador. Quando aparece um doador falecido, também é feita a sua tipagem HLA e o órgão vai para aquele paciente que é compatível do ponto de vista ABO e que apresenta o maior número de compatibilidades do sistema HLA com o doador. Quando ocorre empate, outros critérios são utilizados como, por exemplo, tempo de espera na lista do transplante. Em outras regiões, o sistema HLA não é levado em consideração e o critério de tempo de espera na fila de transplante é o mais utilizado.

Ainda por segurança, no sentido de evitar uma rejeição hiperaguda do órgão após a cirurgia do transplante, é feita uma prova cruzada em laboratório, que consiste na mistura do soro do receptor com células do doador. Se o soro do receptor contém anticorpos contra célula do doador, ocorrerá lesão das células do doador e neste caso, o órgão irá para outro receptor.

O doador vivo pode ser parente ou não relacionado (cônjuge ou um amigo). No caso de doadores não relacionados, a lei obriga que seja feita uma autorização judicial para evitar o comércio de órgãos. No caso de doadores vivos da mesma família existe uma maior chance de compatibilidade imunológica. Também com o doador vivo, tem que ser feita a tipagem ABO, HLA e a prova cruzada. No caso de vários doadores, o mais compatível do ponto de vista imunológico é o escolhido.

O transplante com doador vivo é uma situação eletiva sem urgência. O receptor e o doador se apresentam num serviço de transplante, público ou privado, e os preparativos para a realização do transplante são realizados. A cirurgia é agendada após a realização dos exames necessários.

O doador vivo tem que ser maior de idade, de preferência com idade superior a 30 anos e além disto, tem que ser absolutamente sadio. O doador vivo não pode ser portador de hipertensão arterial, diabetes e de cálculos nos rins.

Antes do transplante, tanto o doador vivo como o receptor são submetidos a uma avaliação minuciosa da sua condição clínica, envolvendo exames de sangue, urina, radiológicos e cardiológicos. Às vezes por problemas cardíacos, tanto no doador como no receptor, a cirurgia do transplante pode ser contra-indicada.

Outro aspecto importante é que à semelhança do que ocorre com a transfusão de sangue, pode ocorrer transmissão de infecções com o transplante de rim. Por isso, tanto no doador falecido como no doador vivo são feitas investigações para detecção de infecções que possam prejudicar o receptor, como hepatites e AIDS.

Aspectos Cirúrgicos
A cirurgia do transplante envolve a retirada do rim do doador, vivo ou falecido, e o implante do órgão no receptor. A retirada do rim do doador vivo pode ser feita por procedimento cirúrgico clássico, com corte na parte lateral da barriga abaixo da última costela ou corte na parte anterior da barriga. Também pode ser feita por laparoscopia (). A retirada dos rins do doador falecido é habitualmente realizada em bloco, sendo os dois rins retirados em conjunto e depois separados e enviado um rim para cada receptor, exceto no caso de crianças falecidas que devido às reduzidas dimensões dos rins, os dois rins vão para um único receptor. O implante do órgão é feito na parte inferior e lateral da barriga do receptor por meio de um corte curvo da região dos pelos pubianos em direção ao osso da cintura (figura 2). Os rins doentes do receptor geralmente permanecem nos seus respectivos lugares.
Os rins retirados são perfundidos com uma solução especial para sua preservação. No caso de transplante com doador vivo, o rim é implantado imediatamente no receptor e no caso de doadores falecidos, os rins são armazenados a 4º Celsius por não mais de 30 horas. Atualmente existem máquinas confeccionadas especialmente para perfusão e preservação dos enxertos.

A cirurgia basicamente envolve a junção da artéria renal do rim doado com a artéria que vai para a perna do receptor; a junção da veia renal do rim doado com a veia que volta da perna do receptor e a junção do canal da urina do rim doado com a bexiga do receptor (figura 3). A cirurgia de transplante renal demora cerca de 3 horas.

Geralmente o doador fica de dois a quatro dias internado após a cirurgia e fica afastado das atividades laborais por 1 a 2 meses, dependendo do tipo de trabalho. O receptor fica internado por cerca de uma semana. O receptor de rim de doador falecido pode ficar internado por mais tempo, pois nem sempre o rim transplantado de doador falecido funciona prontamente, às vezes demora cerca de 20 dias para ele começar a funcionar devido ao sofrimento que o órgão apresenta nestas circunstâncias. Obviamente complicações cirúrgicas podem acontecer como: sangramento na ligadura dos vasos, coagulação na zona de ligaduras dos vasos, vazamento de urina, obstrução da via urinária, acúmulo de líquido em volta do rim transplantado e infecções na região da cirurgia. Estas complicações não são freqüentes e algumas delas são passíveis de correção.

Tipos de Rejeições
Existem basicamente 3 tipos de rejeições no transplante renal: a rejeição hiperaguda, que ocorre ainda durante a cirurgia, devido à presença de anticorpos pré-formados no receptor contra o rim do doador. Esta rejeição é grave e tem como conseqüência a perda imediata do órgão. O órgão fica escurecido na frente do cirurgião. Porém esta rejeição é prevenida com a realização prévia da tipagem ABO e da prova cruzada, como comentado acima. Os anticorpos que causam este tipo de rejeição aparecem quando os receptores receberam transfusões prévias de sangue ou já foram transplantados anteriormente ou no caso de mulheres, durante as gestações.

A rejeição aguda é outra possibilidade, que ocorre geralmente nas primeiras semanas do transplante, mas que pode ocorrer a qualquer momento após o transplante. Ela é caracterizada principalmente por agressão de células da defesa do organismo (linfócitos) aos túbulos renais (figura 4). Do ponto de vista clínico, ocorre rápida elevação dos níveis de creatinina no sangue, indicando piora da função renal. Ela é tratada com altas doses de corticóides ou com soluções contendo anticorpos contra as células de defesa do receptor (linfócitos). Melhor que tratar estas rejeições, é preveni-las. Para evitar este tipo de rejeição que também pode culminar com a perda do enxerto renal, o receptor de transplante renal deve receber medicamentos imunossupressores para sempre após a cirurgia do transplante. Caso os medicamentos imunossupressores sejam interrompidos, a rejeição aguda poderá ocorrer. Com o surgimento de novas drogas imunossupressoras, o advento de rejeições agudas diminuiu para menos de 20% dos transplantes e a perda renal, por esta rejeição, é excepcional. 

Por fim, a rejeição crônica é caracterizada por perda lenta da função do rim transplantado. Ela também é conhecida por nefropatia crônica do transplante, pois envolve também mecanismos não imunológicos de agressão ao rim transplantado, como a lesão renal ocasionada pelas próprias drogas imunossupressoras, o aumento da pressão arterial e dos lipídeos no sangue e etc. Cerca de metade dos rins transplantados estão funcionando com 15 anos de transplante e a outra metade é perdida ao longo deste período, principalmente por este processo crônico, que ainda precisa ser mais bem compreendido.

Certas doenças, que causaram a perda da função dos rins primitivos, podem voltar a agredir o rim transplantado e ocasionar nova perda de função do órgão, assim como novas doenças que agridem o rim podem aparecer e lesar o rim transplantado.

Medicamentos imunossupressores
Os medicamentos imunossupressores são empregados em todos os pacientes transplantados de rim para prevenir o aparecimento de episódios de rejeição aguda. Geralmente é prescrita uma associação de três diferentes imunossupressores que devem ser ingeridos pelo receptor de transplante renal diariamente, uma a duas vezes por dia, de acordo com a prescrição médica. Os imunossupressores atuam em diferentes etapas da ativação do sistema imunológico dos receptores de transplante, bloqueando a resposta imunológica e prevenindo a rejeição do rim transplantado. Nos pacientes com maior risco de desenvolvimento de episódios de rejeição, uma quarta droga imunossupressora é administrada na veia dos receptores nos primeiros dias do transplante. Na tabela 1 (abaixo) estão descritos os principais imunossupressores empregados no transplante de rim, com seus principais efeitos colaterais.

Imunossupressor Efeitos Colaterais
Corticóide Retenção de sódio, obesidade, osteoporose
Ciclosporina Lesão renal, aumento de pelos, crescimento da gengiva
Tacrolimus Lesão renal, queda de cabelos, diabetes
Micofenolato Mofetil Diarréia e diminuição do número de glóbulos brancos
Micofenolato de sódio Diarréia e diminuição do número de glóbulos brancos
Azatioprina Diminuição do número de glóbulos brancos e lesão do fígado
Sirolimus Diminuição do número de glóbulos brancos e lesão do fígado
Sirolimus Aumento dos lipídeos no sangue, perda de proteína na urina
OKT3 Edema pulmonar, meningite não infecciosa, febre e calafrios
ATG Diminuição do número de glóbulos brancos e plaquetas
Basiliximab ——-
Daclizumab ——

A dose de algumas das medicações imunossupressoras utilizadas no transplante renal é ajustada de acordo com sua dosagem no sangue dos receptores. A ciclosporina, o tacrolimus e a rapamicina são medicações cuja dose ingerida são controladas pelos seus níveis no sangue. Portanto, periodicamente, o médico solicita a realização de exame de sangue para monitorar os níveis destes medicamentos no sangue e fazer os ajustes necessários das doses ingeridas.

O uso crônico de imunossupressores aumenta a susceptibilidade de desenvolvimento de infecção e tumores. Portanto, os pacientes devem ficar atentos para o aparecimento de febre e prontamente entrar em contato com sua equipe de transplante. Os cuidados com a higiene pessoal e do lar são cruciais. Existe particularmente um vírus chamado citomegalovirus que costuma manifestar-se nos primeiros meses do transplante, causando febre e outras manifestações, como diarréia e às vezes, infecções nos pulmões. Nos pacientes portadores de herpes labial ou genital podem surgir as clássicas bolhas. Outras infecções como causadas por fungos e tuberculose podem aparecer.

Os tumores mais comuns nos transplantados são os de pele e os linfomas (aumento dos gânglios linfáticos). É recomendado que os pacientes transplantados usem continuamente protetores solares e evitem exposição ao sol para prevenir os tumores de pele. Qualquer aumento de gânglios linfáticos (ínguas) deve ser comunicado à equipe transplantadora.

Outro aspecto importante é a conscientização da necessidade do consumo diário dos medicamentos imunossupressores após o procedimento de transplante renal. O uso irregular dos medicamentos imunossupressores e a falta de acompanhamento médico periódico pós-transplante renal é uma causa importante de perda do enxerto renal.

Após a cirurgia de transplante renal, o receptor é visto pela equipe médica uma a duas vezes por semana no primeiro mês. No segundo mês, as visitas são quinzenais e do terceiro mês em diante, as visitas são mensais até completar um ano de transplante. A partir do segundo ano, os pacientes são vistos a cada 2 a 3 meses.

Prof. Dr. Hugo Abensur
Nefrologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

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